Il dr. Alessandro Proietti (Senologia Diagnostica) in occasione di Marzo Rosa_Mese della Prevenzione in Woman Clinic, approfondisce due dei fattori di rischio legati al Tumore alla Mammella, che spesso evidenzia durante la visita.
Ci parlerà di peso corporeo e densità della mammella
Nel corso degli anni è sicuramente cambiata l’informazione che le donne hanno ricevuto sull’approccio alla prevenzione del tumore alla mammella non solamente nel senso di diagnosi precoce, ma nella conoscenza delle regole in grado di incidere nella comparsa dei tumori.
Oggi si stima che all’incirca 1 donna su 8 nel corso della vita possa sviluppare una neoplasia mammaria con una percentuale che aumenta con il crescere dell’età.
La vera prevenzione si può attuare se si conoscono le cause del tumore e i meccanismi ambientali o genetici che portano alla trasformazione di cellule sane in cellule malate.
Sono profondamente convinto che l’informazione rappresenti un’arma fondamentale per combattere il tumore e la figura del medico radiologo dedicato alla disciplina della diagnostica senologica, deve contribuire al raggiungimento di questo ambizioso obiettivo.
Il percorso clinico personalizzato mi consente di articolare ogni visita con l’iniziale raccolta anamnestica, fondamentale per l’inquadramento clinico e stabilire empaticamente una collaborazione con le pazienti. Proseguendo con l’ispezione delle mammelle considero le varie aree a diversa consistenza che differiscono nei vari quadranti, dimostrando alle pazienti l’utilità dell’autopalpazione nel riconoscerle.
La successiva analisi strumentale con la lettura della mammografia in tomosintesi (3D) e l’ecografia completano le informazioni relative allo stato di attuale salute e consentono di raccomandare l’intervallo di tempo del prossimo controllo.
Il tempo medico dedicato alle nostre pazienti deve quindi includere la raccolta di tutte le informazioni sui fattori di rischio individuali che hanno maggiore impatto sulla possibilità di sviluppo del tumore, necessarie a costituire una sorta di identikit.
Numerosi sono i fattori associati ad un maggiore rischio di sviluppare un tumore mammario che possiamo distinguere in:
- fattori modificabili, che dipendono dal controllo dei nostri comportamenti ed abitudini:
- alimentazione
- peso corporeo
- attività fisica
- stili di vita (fumo di sigaretta, consumo di alcool)
- fattori non modificabili, che non dipendono dai nostri comportamenti
- genere (maggiore nel femminile)
- età (oltre il 50% delle pazienti con tumore alla mammella sono over 50)
- ereditarietà (5-8% delle pazienti con carcinoma mammario presenta mutazione di un gene nel corredo cromosomico detto BRCA (BRest Cancer). Indica due geni oncosopressori che producono una proteina chiamata ”proteina di suscettibilità al cancro della mammella”, il cui ruolo è il controllo del ciclo cellulare
- densità delle mammelle (maggiore rappresentazione del tessuto fibroso e ghiandolare rispetto al tessuto adiposo)
- menarca precoce (prima dei 12 anni) e menopausa tardiva (dopo i 55 anni)
- radioterapia (esposizione a radiazioni in giovane età anche per pregresse patologie)
L’assunzione delle terapie ormonali rimane un importante argomento di studio e discussioni.
I farmaci di ultima generazione hanno un basso dosaggio di estrogeni, ormoni femminilizzanti sospettati di promuovere la crescita cellulare nel tumore mammario, sono ricchi di progesterone, altro ormone secreto dall’ovaio. Bisogna ricordare che più lunga e la durata del periodo fertile della donna, cioè la durata in anni tra la comparsa della prima mestruazione (menarca) e la menopausa, maggiore è il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria. Questo pone evidenza sul ruolo degli ormoni femminili nella genesi di alcuni tumori della mammella.
Valutando sempre rischi e benefici del ruolo della terapia con estroprogestinici (pillola anticoncezionale) e della terapia ormonale sostitutiva in menopausa, va sottolineato che queste devono essere eseguite sotto stretto controllo medico e non per lunghi periodi senza interruzioni, soprattutto per gli anticoncezionali che vengono iniziati oggi dalle adolescenti. Ciò perché la possibilità nel futuro di una donna di sviluppare un carcinoma mammario dipendente dagli estrogeni (ormoni femminili) non può essere sottovalutata e una massiva somministrazione di ormoni potrebbe avere un ruolo nel più rapido sviluppo di esso.
Approfondiamo due fattori di rischio particolari, tra quelli riportati, che spesso mi sento di evidenziare durante la mia visita. L’attenzione al peso corporeo e la densità della mammella.
Oggi riconosciamo l’obesità come fattore di rischio per il tumore mammario. La relazione tra peso e tumore è noto anche nello sviluppo di recidive ed è influenzata non solo dall’obesità ma anche dal semplice sovrappeso e quindi dalla distribuzione della quantità di grasso corporeo.
Perché il grasso corporeo in eccesso aumenta il rischio di neoplasia mammaria soprattutto nelle donne dopo la menopausa?
Le cellule adipose hanno funzioni importanti nel corpo ma il grasso corporeo in eccesso aumenta il rischio di tumore mammario dopo la menopausa:
- attraverso l’aumento degli estrogeni indotti da enzimi del tessuto adiposo: dopo la menopausa, il grasso corporeo è il sito principale della produzione di estrogeni. Più grasso corporeo generalmente significa livelli di estrogeni circolanti più elevati. Il sovrappeso e l’obesità aumentano in particolare il rischio di tumore mammario positivo al recettore degli estrogeni (ER +) dopo la menopausa, che è la forma più comune della malattia. In questo tipo di tumore, le cellule tumorali ricevono segnali di crescita dagli estrogeni.
- processo di infiammazione: la progressiva estensione del grasso corporeo, spesso, si sviluppa un’infiammazione cronica di basso grado, aumentando la produzione di radicali liberi che possono danneggiare il DNA. Questo può innescare percorsi di segnalazione ed espressione genica che promuovono lo sviluppo e la progressione del tumore.
- resistenza all’insulina: livelli più elevati di grasso corporeo possono anche causare cambiamenti metabolici che rendono l’insulina meno efficace, inducendo il corpo a secernere di più. Alti livelli di insulina aumentano i segnali per la crescita del tumore.
Esiste quindi un rapporto tra quantità di grasso corporeo e rischio di tumore mammario e possiamo affermare che una corretta alimentazione ricca di frutta e vegetali, con poche proteine e grassi animali associata ad un adeguato esercizio fisico giornaliero siano importanti comportamenti da adottare non solo nella prevenzione ma anche per la gestione della malattia.
Consideriamo adesso il fattore di rischio correlato alla densità mammografica che è legata alla sovrapposizione in immagine di diversi spessori mammari. L’effetto negativo della sovrapposizione dei tessuti sulla performance diagnostica della mammografia è tanto maggiore quanto più la mammella è densa (poco leggibile).
La densità mammografica, è conseguenza delle proporzioni di adipe, tessuto connettivo e tessuto epiteliale che costituiscono il parenchima mammario. Uno studio recente ha messo in evidenza che le donne con tessuto mammario denso nel 75% dei casi sviluppano un rischio di tumore da 4 a 6 volte maggiore rispetto alle donne con tessuto poco denso o per niente denso.
Cosa intendiamo per densità mammaria?
Comunemente nella lettura dell’esame mammografico ci troviamo di fronte alla valutazione delle caratteristiche di distribuzione dei vari tessuti mammari sopra ricordati, che variano nella scala dei grigi da bianco a nero. Più “bianca, quindi densa” è la mammografia che valutiamo, maggiore è il rischio da una parte di non riconoscere le lesioni contenute e dall’altra di un aumentato rischio nel svilupparle. La neoplasia si presenta bianca nelle sue varie morfologie non solo maligne ma anche nelle forme di lesioni benigne (cisti, fibroadenomi….) ne deriva un mascheramento che riduce la sensibilità della mammografia di circa il 30%.
Classifichiamo la densità mammaria in quattro categorie di rischio progressivamente più critiche:
1) densità di tipo A (bassa densità del parenchima mammario); la mammella è quasi interamente adiposa(nero)
2) densità ti tipo B (densità media); ci sono aree sparse di densità fibroghiandolare
3) densità di tipo C (alta densità); la mammella è densa in modo eterogeneo, il che può oscurare noduli
4) densità di tipo D (densità molto elevata); la mammella è estremamente densa(bianca)il che riduce di circa un terzo la sensibilità della mammografia a riconoscere lesioni.
Parte di questi limiti della mammografia sono superabili attraverso l’integrazione con altre tecniche diagnostiche, come l’ecografia, la RM e recentemente la CESM (mammografia con mezzo di contrasto).
E’ importante sottolineare che la densità del parenchima mammario rappresenta un marcatore indipendente associato ad un incremento del rischio di neoplasia, specialmente nelle donne che sono a rischio più elevato a causa di fattori come la storia familiare.
La densità varia fisiologicamente durante il ciclo mestruale di una donna e non è generalmente correlata alle dimensioni del seno. Alcune associazioni con l’aumento della densità includono: varianti genetiche ereditarie da BRCA1 e BRCA2, terapia ormonale, età più giovane, indice di massa corporea basso, dieta insulinemica (alimenti ad alto indice glicemico e maggiore produzione di insulina), fase puberale e consumo di alcol. Sebbene esista un’associazione lineare tra età e densità mammografica, ci sono numeri significativi di donne anziane con tessuto mammario denso.
Concludendo, la prevenzione e l’informazione rimangono strumenti fondamentali per ridurre il rischio di ammalarsi.
Al termine della visita e dell’analisi dei fattori clinici e strumentali non devo solamente escludere la presenza o meno di patologia, ma assegnare anche quelli che definisco i “compiti per casa” invitando le pazienti ad eseguire periodicamente l’autopalpazione (conoscere per riconoscere) ed osservare un adeguato stile di vita, programmando in base alle criticità riscontrate il corretto intervallo di tempo per il successivo controllo.
Dr. Alessandro Proietti
Senologia Diagnostica